医案：多年失眠伴昏沉中医医案

文/罗华昌中医     

古中医防未病，保民众大健康。

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患者基本信息

姓名：[李某]   性别：[女]    年龄：[55]     职业：[退休]

就诊日期：[2024年6月16日] 南昌人, 面诊。

主诉

患者自述失眠近 15 年，长期依赖安眠药入睡，仍感昏昏沉沉，白天精神不佳，记忆力下降，伴有头痛、头晕、心烦易怒、口干口苦、腰膝酸软, 大便干结，舌质红少苔，脉弦细数。

现病史

患者 10 年前因工作压力大开始出现入睡困难，多梦易醒，睡眠时间短，逐渐依赖安眠药帮助入睡。近年来，安眠药剂量不断增加，但睡眠质量仍未改善，且出现了上述多种不适症状。

既往史 

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。 

体格检查

神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，舌暗红，苔少苔，脉弦细数。心肺听诊未见异常，腹部触诊柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

中医诊断

不寐（肝郁化火，肾阴亏虚）

辨证分析

患者长期情志不舒，肝气郁结，气郁化火，扰动心神，故心烦易怒，失眠多梦；火邪伤阴，肾阴亏虚，腰膝失养，故腰膝酸软；阴虚火旺，津液耗伤，故口干口苦；肝郁气滞，气血运行不畅，故头痛、头晕；舌暗红，苔黄腻，脉弦细数均为肝郁化火、肾阴亏虚之象。

治疗原则

疏肝泻火，滋阴补肾，宁心安神

处方用药

黄连 3g、柏子仁 60g、龙眼肉 30g、龟甲 30g、川麦冬 20g、北五味子 9g、茯神 30g、北沙参 30g、百合 30g，水煎服用，日一剂二煎二服用。

复诊情况 

患者服药十天后复诊，诉大便通, 睡眠情况大有所改善，入睡时间缩短，多梦易醒减轻，现在白天没有昏沉了，头脑清醒，头痛、头晕、心烦易怒等症状也有所缓解。继续原方加减治疗二十天，患者睡眠质量明显提高，睡眠时间延长，白天精神好转，口干口苦、腰膝酸软等症状基本消失。

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方解：

用龟甲者，滋阴潜阳、益肾健骨、养血补心，以清虚火，为安寐之要药。其性沉潜，能引浮越之心火下行，使心肾相交。黄连清心火以除烦热，与龟甲相伍，速达心肾交泰之效。

以大量柏子仁者, 养心安神，定狂定痛，安心益志。其性平和，补心之力甚佳。龙眼肉味甘性温，补益心脾，养血安神，助心气生长，使神明自清。茯神入心脾之经，宁心安神，促心肾相交，与龙眼肉相配，心脾皆补，心神安宁。

川麦冬养阴生津、润肺清心以平肝，缓阴虚津液所致之口干口苦。北五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心，调心肾不交。北沙参养阴清肺，滋肾水之源。百合养阴润肺、清心安神，解心烦失眠之苦。

诸药合用，疏肝泻火、滋阴补肾、宁心安神之功，令失眠诸症得愈。

医嘱

1. 保持心情舒畅，避免情志刺激。

2. 规律作息，睡前避免剧烈运动和使用电子产品。

3. 饮食清淡，忌辛辣、油腻、刺激性食物。

4. 逐渐减少安眠药的使用剂量，直至停用。

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需要着重说明的是，一旦出现类似问题，千万不可自行诊断和抓药，务必及时寻求专业医生帮助。写这篇医案文章只是为科普相关知识，让大家了解，绝非鼓励自行用药，以免造成误导。

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